Pronóstico y calidad de vida

Fuera del trasplante de órganos, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada es terminal. A menudo es difícil definir exactamente cuándo un paciente para a la etapa de insuficiencia cardiaca en etapa terminal, aunque existen muchos modelos y sistemas de puntuación para ayudar con el proceso de toma de decisiones.

Una vez que se realiza o se sospecha el diagnóstico, es esencial reconocer los factores que sugieren un mal pronóstico para iniciar conversaciones sobre las expectativas de tratamiento a largo plazo. Eso puede ser para establecer una candidatura para la terapia avanzada (desfibrilador cardíaco interno [ICD], dispositivo de asistencia ventricular [VAD] o trasplante) o para optar por la paliación (Chaudhry y Stewart, 2016). Aunque determinar el pronóstico de un paciente no es fácil, resulta esencial para elegir una terapia para tratar la insuficiencia cardíaca avanzada. No obstante, es importante reconocer que no resulta necesario para la derivación a un centro especializado en insuficiencia cardíaca avanzada, por lo que no debería retrasar el proceso de derivación (Crespo-Leiro et al., 2018).

Los factores identificables que indican la presencia de insuficiencia cardiaca avanzada (Chaudhry y Stewart, 2016):

  • Necesidad de terapia inotrópica intravenosa para el alivio sintomático o para mantener la función del órgano final
  • VO máximo2 (absorción de oxígeno) <14 mL/kg/min o menos del 50 % del valor predicho
  • Distancia de caminata de 6 minutos menor que 300 metros
  • ≥2 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en 12 meses
  • Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca derecha y la hipertensión pulmonar secundaria
  • La terapia de diuresis ya no es efectiva
  • Limitaciones circulatorias-renales a la inhibición de la RAAS o terapia con betabloqueantes
  • Sintomatología progresiva persistente de clase funcional NYHA III-IV
  • Aumento de la mortalidad a 1 año predicho por los modelos de supervivencia de insuficiencia cardiaca
  • Disfunción progresiva de órganos renales o hepáticos
  • Hiponatremia persistente
  • Caquexia cardiaca
  • Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria

Estos factores más discriminatorios se pueden agregar y clasificar en cuatro categorías principales.

1) Factores clínicos

Estos pueden determinarse a través del examen clínico y el historial. El examen físico revelará, en la insuficiencia cardiaca avanzada grave, la presencia de presión venosa yugular elevada y un tercer sonido cardíaco que da como resultado un ritmo de galope (Drazner et al., 2001) y caquexia cardiaca. Antes del desarrollo y uso generalizado de inhibidores de la ECA, las tasas de mortalidad a un año para la clase II/III de la NYHA eran del 15 %, mientras que la clase IV tenía una tasa de mortalidad del 64 % (Chaudhry y Stewart, 2016). La hospitalización es otra medida clave; Setoguchi et al. (2007) demostró un impacto persistentemente creciente con las hospitalizaciones recurrentes (Figura 4), y esta puede ser una medida sustituta útil de la fragilidad.

Correlación entre el número de hospitalizaciones y la mortalidad esperada

Figura 4. Correlación entre el número de hospitalizaciones y la mortalidad esperada (adaptado de Setoguchi et al., 2007).

La bendopnea es un síntoma de insuficiencia cardiaca avanzada descrito recientemente que consiste en la dificultad para respirar al inclinarse adelante. La presencia de bendopnea se ha asociado con la hospitalización por insuficiencia cardiaca a los tres meses (FC 2,5, p<0.04) en los pacientes ambulatorios; sin embargo, se ha asociado con mortalidad a corto plazo (6 meses) y calidad de vida (QoL) reducida entre la población hospitalizada (Baeza-Trinidad & Mosquera-Lozano, 2017; Thibodeau et al., 2017).

2) Factores de corazón derecho

Históricamente se considera que es menos importante funcionalmente que el corazón izquierdo, se ha establecido que la fracción de eyección máxima del corazón derecho es un indicador discriminativo de pronóstico. Se ha sugerido la implicación teórica del corazón derecho como mediador del trastorno metabólico y que desempeña un papel en el desarrollo de la caquexia cardiaca (Chaudhry y Stewart, 2016). El uso del Índice de Pulsatilidad de la Arteria Pulmonar (PAPi) ha demostrado ser un potente indicador de insuficiencia ventricular derecha (RV) en pacientes con infarto de miocardio inferior agudo y aquellos que han recibido un LVAD. Actualmente también ha demostrado ser un marcador de disfunción RV y un indicador independiente de muerte u hospitalización a los 6 meses (FC=0,91; IC del 95 %, 0,84–0,99, P=0,022) en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (Kochav et al., 2018).

3) Evaluación de laboratorio

Los biomarcadores también están adquiriendo una relevancia creciente; predictores independientes de un peor pronóstico incluyen:

  • hiponatremia
  • deterioro de la función renal
  • hiperuricemia
  • anemia
  • hipoalbuminemia.

Los péptidos natriuréticos tipo B (BNP) son secretados por las cámaras del corazón en respuesta al estrés de la pared y son potentes predictores de mortalidad. Doust et al. (2005) llevaron a cabo una revisión sistemática, encontrando que para un aumento de 100 pg/ml en el BNP, hubo un aumento correspondiente del 35 % en la tasa de mortalidad.

4) Intolerancia a los medicamentos

Los pacientes con insuficiencia cardiaca tardía a menudo no pueden tolerar los medicamentos que detienen el proceso de la enfermedad, debido a la hipotensión sintomática y la disfunción renal.

En lugar de centrarse en la mortalidad, a menudo es útil identificar los factores que pueden estar asociados con una mala calidad de vida (CdV). Allen et al. (2011) buscaron identificar los factores que se asociaron con una mortalidad a los 6 meses o una calidad de vida persistentemente desfavorable (Tabla 3). Pudieron identificar muchos factores que serían detectables en la hospitalización y construyeron un sistema de puntuación:

Tabla 3. Sistema de puntuación desarrollado por Allen et al. (2011) para identificar las características asociadas con la mortalidad a los 6 meses o la calidad de vida desfavorable.
Factor de riesgo Puntuación
Edad >70 1
Historial de diabetes 1
Historial de accidente cerebrovascular 1
Historial de arritmia 2
Sin betabloqueantes al alta 1
Nitrógeno ureico en sangre >43 mg/dl 2
Hiponatremia 2
Hipernatremia 1
BNP moderadamente elevado 2
BNP muy elevado 3
Puntuación KCCQ <25 5
Puntuación KCCQ 25–50 3
KCCQ, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

Las puntuaciones en la población estudiada se compararon gráficamente con la mortalidad y la probabilidad de una CdV persistentemente desfavorable, y mostraron un aumento casi lineal con una puntuación creciente (Figura 5).

Demostración de la puntuación de riesgo versus probabilidad de resultado clínico desfavorable

Figura 5. Demostración de la puntuación de riesgo versus probabilidad de resultado clínico desfavorable (adaptado de Allen et al., 2011).

Los parámetros hematológicos determinados en el momento del ingreso con relación a la insuficiencia cardiaca también se han analizado para averiguar si están asociados con la mortalidad de los pacientes a lo largo del tiempo. Durante un seguimiento de tres años de duración realizado en 785 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, la diabetes de tipo 2 (FC: 1,46; CI del 95 %: 1,15–1,86, p=0,002), la amplitud de la distribución eritrocitaria elevada (FC: 1,05; CI del 95 %: 1,04–1,07, p<0,0001) y un recuento de linfocitos relativamente bajo (FC: 0,942; CI del 95 %: 0,928–0,956), p<0,0001) se asociaron de forma independiente con la mortalidad. Además de la importancia de la amplia disponibilidad de estas medidas, podrían constituir simples marcadores de predicción de la mortalidad en tres años (Szygula-Jurkiewicz et al., 2018).

Con la capacidad potencial para identificar a los pacientes en las etapas finales del proceso de su enfermedad, es posible iniciar discusiones sobre los objetivos de la intervención y el manejo médico. Con demasiada frecuencia, los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal mueren en entornos hospitalarios agudos donde el objetivo del tratamiento nunca sería curativo. La provisión adecuada de cuidados paliativos y apoyo domiciliario puede permitir que los pacientes permanezcan fuera del hospital. El soporte ionotrópico positivo y la terapia diurética pueden ser más beneficiosos que los analgésicos, mientras que la morfina tiene una acción poderosa como vasodilatador y tranquilizante que puede reducir el trabajo de la respiración (Crespo-Liero y Paniagua Martin, 2004).

Dev et al. (2012) llevó a cabo una encuesta para revisar las preferencias de los pacientes cuando se acercaban al final de la vida. Un aspecto interesante de sus hallazgos fue la variabilidad de las preferencias. Buscaban establecer una preferencia con respecto a la ubicación y las circunstancias de la muerte, mientras que la mayoría deseaba una "muerte inconsciente", otros preferían una "muerte consciente". Esto entraba en conflicto con el hecho de que la mayoría de los pacientes no querían que se desconectaran sus ICD, incluso si tenían una enfermedad terminal. Una vez más, la mayoría expresó la creencia de que la muerte era preferible a pasar sus últimos días en coma o requerir una sonda de alimentación (Dev et al., 2012). Lo que se desprende de sus hallazgos es la necesidad de que los médicos debatan estos temas antes de tiempo, y lleguen a una decisión compartida con los pacientes sobre sus deseos.

La fragilidad se puede definir como un síndrome biológico de reserva homeostática disminuida; engendra una mayor susceptibilidad a factores de estrés y resultados deficientes. Un estudio reciente de Madan y colegas (2016) exploró si la fragilidad era de valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca avanzada. Descubrieron que las pruebas de fragilidad con el índice de fragilidad de Fried (evaluación de pérdida de peso, agotamiento, debilidad, marcha lenta y actividad física reducida) podían identificar con precisión a los que tenían más riesgo de muerte u hospitalización (Tabla 4) (Madan et al., 2016).

Tabla 4. Índice de fragilidad de Fried: puntuación de 3 o más indica fragilidad (Fried et al., 2001).
Criterios de fragilidad Indicadores
Pérdida de peso Pérdida involuntaria de >10 lbs (o 5 kg) en el último año
Debilidad Fuerza de agarre: 20% más bajo (por género y BMI)
Agotamiento Agotamiento (autoinformado)
Lentitud Tiempo de caminata de más de 15 pies - 20 % más lento (por sexo y estatura)
Actividad baja Los niveles de actividad física consumen menos de 383 Kcal/semana para los hombres; 270 Kcals para las mujeres

También se analizó el valor pronóstico de un criterio de fragilidad de Fried modificado relacionado con mortalidad en combinación con niveles de VO2 máximo y BNP en 201 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Durante un periodo medio de seguimiento de 17,5 meses, la fragilidad se asoció con la duplicación del riesgo de muerte (FC: 2,01; IC del 95 %: 1,42–2,84, p<0,0001), aunque esto dejó de ser significativo cuando se ajustó para BNP o VO2 máximo. No obstante, en los pacientes frágiles con VO2 máximo <12 ml/kg/min se produjo un aumento del riesgo de mortalidad (FC: 1,72, p=0,006) en comparación con los pacientes que tenían un VO2 máximo más alto (≥12 ml/kg/min) (Moayedi et al., 2018).

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) puede ofrecer información importante sobre el pronóstico y la reserva cardiovascular de un paciente. Aunque realizar una CPET puede resultar complicado, ya que se requiere personal cualificado y una minuciosa interpretación de los resultados, puede ayudar a identificar a aquellos pacientes que podrían ser candidatos viables para un trasplante de corazón o un soporte circulatorio mecánico a largo plazo. De hecho, las directrices de la HFA-ECS recomiendan que la CPET forme parte de las pruebas diagnósticas que se realicen a los pacientes electivos con insuficiencia cardíaca avanzada en los que se esté considerando utilizar estos tratamientos. Para los pacientes a los que no se les vayan a aplicar estos tratamientos, el uso de la prueba de caminata de 6 minutos puede ofrecer una información alternativa sobre su deficiencia funcional y ayudar a evaluar su debilidad (Crespo-Leiro et al., 2018). Aunque la CPET puede utilizarse para ayudar a identificar a los pacientes idóneos para someterse a una terapia para tratar la insuficiencia cardíaca avanzada, la edad de un paciente no debería ser motivo de descalificación. Un estudio de 168 pacientes derivados a terapia evaluó la activación (participación y capacidad de autogestión) de los pacientes y se observó que la activación se mantenía constante entre los diversos grupos de edad (<65 años frente a ≥65 años) (Carey et al., 2018).